Hvordan evidensbasert medisin gjennomfører kontroversielle kliniske studier

2024 Forfatter: Seth Attwood | [email protected]. Sist endret: 2023-12-16 16:13

Jeg forstår godt at de fleste på Internett ikke lenger er i stand til å lese en artikkel fra mer enn én side i et Word-dokument. Det er ikke så viktig. Uten en kort beskrivelse av det som kalles «evidensbasert medisin» i den moderne verden, vil det være vanskelig å argumentere for noen av tingene som moderne byråkrater fra vitenskapen kalte «pseudovitenskap».

Faktisk er begrepet "pseudovitenskap" pseudovitenskapelig i seg selv, jeg ber om unnskyldning for ordspillet. Det finnes ikke noe som heter pseudovitenskap. Det er en vitenskapelig metodikk, det er studier som enten samsvarer med den eller ikke samsvarer med den. Ethvert sett av fenomener har rett til å eksistere. Enhver hypotese som forklarer disse fenomenene har rett til å eksistere. Og denne hypotesen blir en vitenskap eller ikke en vitenskap bare når i rene eksperimenter med høy sannsynlighet bevises den reelle muligheten for eksistensen av slike fakta og det er mulig å forutsi disse faktaene med samme høye sannsynlighet.

Det vil si at et negativt resultat av et eksperiment ikke er bevis på fraværet av et faktum. Men eksistensen av et faktum kan bare bekreftes av et positivt eksperiment gjentatt under visse forhold.

Så - la oss snakke om et slikt fenomen som evidensbasert medisin.

For ikke så lenge siden måtte jeg snakke i et radioprogram om emnet medisinsk vitenskaps nåværende tilstand. Samtidig måtte jeg snakke med en ganske kjent lege – en lege med lang erfaring, både i hematologiske og kirurgiske klinikker, og ambulansen.

Av en eller annen grunn snakker vi ikke bare om det moderne kastet av våre tjenestemenn fra medisin, men også om den vitenskapelige metoden. Den såkalte «evidensbaserte medisinen» ble nevnt. Og det var ved hennes omtale at legen forsiktig ga ut alt han mener om dette. Som det viste seg senere, når man kommuniserte med en rekke andre leger, er oppfatningen til flertallet av "evidensbasert medisin" den mest negative. Men problemet er at denne retningen er høyt verdsatt av tjenestemenn og popularisatorer (spesielt vestlige), som et supertungt argument når man slår av betydelige mengder i prosessen med sertifisering eller forbud mot visse medisinske metoder, visse farmakologiske midler, visse statlige kampanjer for markedsføring av medisinske produkter.

Etter å ha undersøkt nøye hva selve konseptet og metodene for bruk er, gjennomsyret jeg også følelsene til medisinske arbeidere.

Rett og slett fordi jeg kan forestille meg hva metoden for et normalt eksperiment er og nøyaktig hva tjenestemennene fra medisin av alle striper presser under dekke av det.

Til å begynne med gikk jeg den enkleste veien – ved ganske enkelt å se på definisjonene fra den beryktede Wikipedia. Hvorfor? For det er wiki-stilen som er karakteristisk for det overveldende semantiske feltet av det som kalles «ekte vitenskap» i utlandet, og dessuten er det denne stilen som er pålagt i det moderne Russland som den grunnleggende.

La oss starte med enkle sitater:

Samtidig er det et mer subtilt punkt som er indikert i den artikkelen:

La oss nå tenke på hva slags konsept som blir utført som et grunnleggende.

Her er en lenke til en artikkel av en viss A. Li Wan Po, University of Nottingham, Storbritannia (det er en sterk assosiasjon med en gang om emnet "British scientists have proved", men dette er en klassisk uoversettelig ordspill karakteristisk for de kritiske sektor av det russisktalende Internett).

Artikkelen har tittelen "Farmakologi - Evidensbasert farmakoterapi".

Beviskriteriet er gitt:

«Ifølge det svenske rådet for teknologivurdering i helsevesenet, varierer kvaliteten på bevis fra disse kildene i pålitelighet og avtar i følgende rekkefølge: 1) en randomisert kontrollert studie; 2) en ikke-randomisert samtidig studie; 3) ikke-randomisert historisk kontrollforsøk; 4) kohortstudie; 5) en case-kontroll studie; 6) krysstest; 7) resultatene av observasjoner; 8) beskrivelse av enkeltsaker.

Det ser ut til at alt er bra, men på den annen side, "bevis", som er ganske vitenskapelig evaluert fra synspunktet til et klassisk eksperiment, og "bevis", som er basert på slike flyktige tegn som "pasientens følelser", viste seg å være i ett system.

Her er for eksempel et sitat fra samme kilde: «Hva forstås for eksempel med alvorlighetsgraden av herpesinfeksjon ved behandling med acyclovirsalve? Bør det vurderes ut fra objektive (lesjonsområde) eller subjektive (pruritus, smerte) parametere? Hvordan sammenligner de seg med den totale vurderingen? Er det bedre å velge én samlet karakter? I dermatologi er preferanse vanligvis gitt til pasientens mening, selv om i noen studier ble alvorlighetsgraden av kløe vurdert av en lege. Når man analyserer resultatene av behandling av kroniske sykdommer, er det viktig å neglisjere den umiddelbare effekten og prøve å evaluere de mindre synlige, men sannsynligvis viktigere aspektene ved behandlingen, spesielt dens innvirkning på pasientens livskvalitet. Dessuten er det nødvendig å kontrollere informasjonsinnholdet i metoder for å vurdere livskvalitet. Prosessen er tidkrevende og kostbar, men resultatene oppnådd med uprøvde metoder vil neppe være av praktisk verdi."

Videre – vi gir rett og slett betraktninger av rent vitenskapelig og paradigmatisk art.

Det er et bestemt farmakologisk middel. Dette middelet er posisjonert som et middel for visse sykdommer. For å være mer presis anbefales det for visse sykdommer, siden det påvirker en eller annen parameter i sykdomsprosessen. (Jeg vil reservere på forhånd - som en person med en rent ingeniørvitenskapelig tilnærming prøver jeg å identifisere logikken av systemisk karakter).

Så, et bestemt farmakologisk middel (eller terapeutisk metode), som skal returnere en eller annen funksjonell prosess av organismen til rammen av den homeostatiske korridoren, som er normalt for denne organismen, det vil si å la hele organismen fungere som "sunn ".

Og her begynner det merkelige.

Når en viss effekt utøves på kroppen, for eksempel av et bestemt stoff, antas det at dette stoffet har samme (!) Effekt på en bestemt prosess (spesifikk for et gitt stoff) på enhver person. Men dette er selvfølgelig idealet. Siden alle vet at et stoff som har en identisk effekt i alle fall rett og slett ikke eksisterer.

Hvis vi tar en enkel kjemisk reaksjon, for eksempel effekten av en sur løsning på en alkaliløsning av spesifikke typer, så har slike reaksjoner blitt beskrevet i lang tid og i detalj. I dette tilfellet blir selve mekanismen for interaksjon av stoffer tatt i betraktning i grove termer, så vel som forholdene som det kan fortsette under. Vel, la oss si temperaturen (som reaksjonshastigheten fortsetter), volumene av reaktantene, restmengdene av ureagerte stoffer, renheten til medikamentene som brukes, og mye mer.

Det vil si at allerede i varianten av de enkleste interaksjonene kommer en interessant ting til syne: parametrene for en kjemisk reaksjon avhenger ikke bare av arten av de reagerende kjemikaliene selv, men også av et sett med tilleggsbetingelser. La meg understreke - betydelige forhold.

Enda vanskeligere - i størrelsesordener - er situasjonen når et bestemt stoff begynner å virke i kroppen.

Det er av største betydning å forstå at en organisme ikke er et sett med biokjemiske reaksjoner som fungerer autonomt og hver uavhengig. En organisme er et system der bokstavelig talt alle delsystemer, på alle nivåer – fra det cellulære til det sosiale – jobber i et komplekst forhold.

(Bare for illustrasjonsformål anbefaler jeg boken Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostase på forskjellige nivåer av organisering av biosystemer").

Og med forskjellige verdier av gjensidig påvirkning, vil alle systemer av forskjellige organismer reagere forskjellig. Ja, i mange tilfeller kan visse reaksjoner falle inn i et visst felt av likhet, men generelt …

Her er et enkelt eksempel. Det er reaksjoner på farmakopéen som er forskjellige for kvinner og menn. For eksempel påvirker progesteron, som er viktig både i kroppen til menn og i kroppen til kvinner, lignende biokjemiske prosesser, men det gir helt forskjellige effekter på organismene til mennesker av forskjellige kjønn. (Jeg vil ikke gå inn på detaljer, siden alle er i stand til å se selv hvordan effekten av dette hormonet på organismer av forskjellige kjønn er forskjellig).

Og dette er et av de enkleste eksemplene.

Hvis vi begynner å se videre, ser vi at kompleks farmakologi har forskjellige effekter på organismer, som er forskjellige:

- etasje, - alder, - type sentralnervesystem, - type perifert nervesystem, - type bilateral asymmetri, - typen dominerende frontal-occipital gradient, - blodtype, - Rh faktor.

Og så videre.

I tillegg er det en betydelig forskjell i reaksjonshastigheten på farmasøytisk eksponering hos personer med ulik psykologisk og sosial opplevelse av respons, både på egen sykdom og på selve behandlingsprosessen. Pluss faktoren for graden av sykdommen - initial, middels, alvorlig.

La oss nå se på det viktigste.

For å vurdere påvirkningsfaktoren til et nytt legemiddel (behandlingsmetode, diagnostisk metode), kreves det en klinisk studie, som kreves av "evidensbasert medisin" i kategori, si "A" (I), er det nødvendig å gjennomføre flere (!) Studier basert på dobbeltblind metode, unntatt placeboeffekt. Dessuten bør det utføres både på pasienter som stoffet er ment for, og på friske mennesker, for å vurdere graden av "ren" effekt av stoffet, som endrer homeostase-korridoren til målfaktoren.

Her er en utmerket artikkel som gir litt innsikt i metodene for å velge ut representative populasjoner for statistiske evalueringer av utvalgte parametere i kliniske studier. "Klinisk studie og klinisk studie: likheter og forskjeller"(G. P. TIKHOVA, Republican Perinatal Center, Petrozavodsk,).

Det fine med denne tilnærmingen ligger i en reell kvalitativ vurdering av størrelsen på en representativ gruppe basert på et lite antall parametere. Men la oss anslå hvor mye det faktisk er nødvendig å gjennomføre evalueringer i studiet av effekten av komplekse medisiner eller metoder for påvirkning på kroppen i ekte og ærlige "evidensbaserte" studier.

La oss ta opp den enkleste aritmetikken.

For å være sikker på at studiegruppen virkelig er lik i alle viktige parametere, er det nødvendig å velge den på en slik måte at alle de angitte differensieringene faller sammen.

Så la oss begynne.

"Gutt - Jente" er to forskjellige grupper.

"Aldersgrupper" er minimum seks (for enkelhets skyld).

Det er fire grupper i henhold til type sentralnervesystem (type temperament, type informasjon-motiverende respons ifølge P. V. Simonov).

Det er to grupper i henhold til typen dominant av det perifere nervesystemet.

Det er to grupper i henhold til forskjellen i bilateral hjerneasymmetri.

Det er to grupper i henhold til forskjellen i dominansen til frontal-occipital storhet.

Det er fire blodgrupper.

Det er to grupper i henhold til Rh-faktoren.

På dette vil jeg kanskje stoppe, selv om det er mulig å telle lenge hvor mange varianter av den biokjemiske responsen kan være med forskjellige alternativer, for eksempel korrespondansen mellom den psykofysiologiske typen og den psykososiale, men dette er allerede ekte - en døvejungel som moderne medisin praktisk talt ikke studerer og egentlig ikke vet hva det er.

Derfor vurderer vi ganske enkelt: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Det vil si at for å vurdere virkningen av ethvert nytt medikament eller metode, er det nødvendig (innenfor rammen av «evidensbasert» medisin!) Å gjennomføre 3072 studier. Vi multipliserer dette tallet med antall pasienter i en representativ gruppe. I dette tilfellet vil vi ta størrelsen på en slik gruppe i gjennomsnitt lik 40 (førti) personer. Ja, dette er veldig omtrentlig, i artikkelen ovenfor er det vist nøyaktig hvordan prøvetakingsprosessen utføres, men som regel anses dette tallet som ganske betydelig og pålitelig. I alle fall i de gode gamle dager var det det.

Selv om jeg tillater meg å gjøre en liten lyrisk digresjon, er det litt stressende for øyeblikket. For eksempel å snakke med en hyggelig kvinne, hodet. Avdeling for cytohistologi ved et veldig kjent universitet, ble jeg overrasket over å høre at på det nåværende historiske stadiet, når du skriver kandidat- og doktorgradsavhandlinger innen medisin, er en representativ gruppe på … 3-5 personer tilstrekkelig.

Jeg ville ha ledd selv om det ikke var så forferdelig.

Men la oss fortsette.

Så vi tar en gruppe med de samme parameterne på førti sjeler og multipliserer dette tallet med 3072. Vi får - 122 880 personer. Ja, jeg glemte, vi ganger dette tallet med to, siden vi også trenger en kontrollgruppe.

Totalt - 245 760 personer.

Ja Ja. Det er nøyaktig hvor mye som i teorien skal til for å gjennomføre relativt grove studier (i en gang, som er typisk!), For å vurdere effekten av en farmasøytisk eller medisinsk metode, slik at de er pålitelige innenfor rammen av "bevis- basert medisin" av klasse "A" (I).

Dette tallet må forresten multipliseres med minst to (2) for å bare komme inn i denne klassen. (Husker du? "Data fra en metaanalyse av FLERE randomiserte kontrollerte studier.").

Men, som de sier i reklame for billige kjøkkenkniver, "og det er ikke alt!"

Ikke glem at mennesker også er delt inn i raser og raseundergrupper i henhold til deres biokjemiske, fysiologiske, psykologiske egenskaper.

Dette betyr at dette tallet må økes med et visst antall ganger. Fra tre (minimum) til 10-15. I gjennomsnitt, for ikke å bli veldig forvirret i tall - med fire. Derfor er antallet fag omtrent en million! 1 000 000.

Tenk deg størrelsen på katastrofen?

Og dette er bare hvis foreløpige studier allerede er utført på valg av personer i henhold til disse kategoriene, tar hensyn til om de er syke med målsykdommen eller ikke.

Det vil si at for å velge testgruppene, er det nødvendig å sile gjennom "klaffsilen" antall personer i en størrelsesorden - to til. Ikke en million, men hundre millioner. 100 000 000.

Og vi har ennå ikke nevnt slike egenskaper som i prinsippet generelt tas i betraktning av leger, men på ingen måte alltid tas med i statistiske studier. For eksempel - hva er handlingene før testen. Tok forsøkspersonen antibiotika, narkotiske midler, beroligende midler osv. før testen? Vi snakker tross alt spesifikt om mennesker som er syke, det vil si de som på en eller annen måte blir utsatt for en eller annen terapeutisk handling i tillegg til testing.

Og dette har vi ennå ikke nevnt om individuelle eller gruppeforhold, når vi gjennomfører et bestemt testprogram.

Men vi vil ikke engang ta disse tallene i betraktning, siden alt dette er veldig vagt. Vi vil bare vite at det er en margin for "vitenskapelig" tilnærming til forskning.

Men la oss se hvor mye ressurser som brukes på å gjennomføre kliniske studier og hvor mange studier som gjennomføres generelt.

For eksempel, her er dataene:

(For referanse, FoU-prosjekter er deres utenlandske versjon av vår FoU - forskning og utvikling. Forskning og utvikling).

La oss forestille oss at alle disse 10, 5 tusen prosjektene ikke går sekvensielt, men sekvensielt og parallelt.

La oss vilkårlig redusere antallet samtidige studier med en størrelsesorden. Jeg tror at jeg ikke tar veldig feil. Det vil si at vi ganger det foreløpige antallet testforskere med ytterligere tusen.

Totalt vil det si allerede rundt ti milliarder. 10 000 000 000.

La oss si at antallet farmasøytiske selskaper som faktisk forsker på nye medisiner (som selvfølgelig forenkler beregningene betydelig, men ikke samsvarer med virkeligheten, men - likevel …) er begrenset til bare femti store verdensledende.

Og la oss si at alle kampanjer bruker det nevnte antallet forsøkspasienter som ikke er nye for hver studie, men minst femti prosent av det samme (noe som ærlig talt er usannsynlig, siden alle har forskjellige sykdommer og målgrupper av farmakologiske legemidler - forskjellige).

Vi formerer oss. Det er mulig i sinnet. Du kan bruke en kalkulator.

Har du satt pris på figuren?

Dette er en rent aritmetisk, rent ingeniørmessig og rent logisk tilnærming til selve begrepet evidensbasert vitenskap.

Ja, det er færre mennesker på jorden nå. Det er bare det at det gitte antallet studier virkelig er nødvendig for en reell vitenskapelig vurdering av påliteligheten til den såkalte «evidensbaserte medisinen».

Generelt, for virkelig vitenskapelig betydningsfull forskning innenfor rammen av «evidensbasert medisin», kreves det bare umåtelig flere menneskelige ressurser enn det er mennesker på kloden.

Nei, nei, jeg er klar over at med høy grad av sannsynlighet "kollapser" mange forskningsparametere, det vil si at når kroppen eksponeres for visse medikamenter eller teknikker, kan enkelte separasjonskategorier godt vise (og vise i virkeligheten) lignende verdier.

Men selv om vi reduserer det totale antallet studier med et par størrelsesordener, blir det likevel åpenbart at det ikke kan være snakk om noen reell reliabilitet når man gjennomfører slike studier.

Og enda et viktig poeng. Gjentatte ganger måtte jeg forholde meg til en situasjon hvor noen konseptuelle kretsløsninger basert på de virkelige egenskapene til instrumentene som ble brukt og de reelle egenskapene til pasientene møtte motstand fra de som skulle implementere vurderingsalgoritmene – matematikere og programmerere. Her viste situasjonen seg å være merkelig. Da de var helt sikre på at det er metodene for matematisk statistikk som er det absolutte verktøyet for å løse problemet med å vurdere staten, klarte de å komme med uttalelser av denne typen: er de karakteristiske?

Noe lignende, men fra legenes side lød det også forskere. I den forstand - hvorfor skal pasientens egenskaper tas i betraktning hvis det finnes metoder for matematisk statistikk? Men her kommer, slik jeg forstår det, en viss religiøs følelse frem som en ikke-spesialist opplever i forhold til et instrument, som han ikke kjenner hele essensen av, men det ble forklart ham at dette er flott i seg selv.

Derfor skal vi prøve å oppsummere.

Ideen om vitenskapelig bevis i enhver forskning som evaluerer påvirkningen av visse faktorer på en persons tilstand er korrekt og fortjener den varmeste støtten.

Men formene som vi observerer i virkeligheten indikerer at vi i virkeligheten ikke har så mye "evidensbasert medisin" som klassisk spekulasjon basert på sikker samordning av interessenter og på et høyt nivå av medisinsk, matematisk og generell vitenskapelig analfabetisme i befolkningen i hel.

I tillegg bør man ikke glemme at noen metoder i moderne vitenskap ikke i noe tilfelle kan holde seg unna den sosiale faktoren for innflytelse. Ingen "evidensbasert medisin" er på noen måte i stand til å takle de reelle målene og målene satt av den produktive kapitalen for å maksimere fortjenesten. Naturligvis vil alle farmasøytiske former som er dyrere, men mindre effektive, ha en klar prioritet over disse, men mer effektive og billigere. Ikke glem at medisin på det nåværende tidspunkt ikke streber så mye etter helbredelse av pasienter som i deres langsiktige behandling.

Det vil si at alle versjoner av det moderne memet «British scientists have proved» de neste tiårene vil forbli bare sosiopolitiske memer, som har et veldig indirekte forhold til ekte vitenskap.

Her vil det være hensiktsmessig å peke på en faktor til som er i stand til å så sterkt tvil om det som kalles moderne vitenskap generelt.

Denne faktoren er den målrettede introduksjonen av et element av vanhelligelse og direkte bedrag i vitenskapelig virksomhet fra noen forskere som ikke er så mye interessert i selve vitenskapelig forskning som i deres materielle ekvivalent og vitenskapelige berømmelse som de personlig mottar. Og holdningen til en viss clanishness av vitenskapelige samfunn, som er klare til å bidra til direkte vanhelligelse av vitenskapelig forskning.

Her, for eksempel, en nylig skandale om dette emnet:

"En skandale i den vitenskapelige verden: falsk forskning vinner virkelige priser"(Fra 20.01.2019 siste samtale)

Vel, kritikk av visse metoder som ikke er relatert til virksomheten til ledende medisinske firmaer vil alltid være basert på interessene, først og fremst til virksomheten. Og helsen til mennesker eller ekte vitenskapelige innovasjoner vil alltid forbli på siste plass.

Derfor anbefaler jeg at alle som appellerer til en slags "evidensbasert medisin" når de argumenterer for visse godkjennende eller kritiske vurderinger, bør ignoreres rolig, siden dette fenomenet i de kommende årene utelukkende vil forbli et instrument for sosiologisk, politisk og kommersiell manipulasjon og spekulasjon.